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Katherine Lozada Marquez, Stefanie Torres Cedeño, Luis Cuenca Cuenca, Heydy Franco
Detectando lo inusual: nódulo de la hermana María José
Reporte de caso
Detectando lo inusual:
nódulo de la hermana
María José
Katherine Lozada Marquez 1*, Stefanie Torres Cedeño 2, Luis
Cuenca Cuenca 1, Heydi Franco 3
1 Servicio de Emergencias, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
2 Servicio de Medicina Interna, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil, Ecuador.
3. Servicio de Diagnostico por Imágenes, Hospital Luis Vernaza, Guayaquil,
Ecuador.
Autor de Correspondencia
Katherine Lozada Marquez *
Katherine.lozada_93@hotmail.com
Guayaquil. Hospital Luis Vernaza, Loja y Escobedo
Resumen
El nódulo de la hermana María José, una rareza médica, representa un ha-
llazgo insólito en la región umbilical que puede indicar la presencia de una
neoplasia intraabdominal maligna. Se reporta el caso de un paciente con
antecedente patológico personal de gastritis crónica que luego del examen
físico y métodos de diagnósticos, se identicó un adenocarcinoma gástrico
con metástasis. El objetivo de este reporte es resaltar la necesidad de una
exploración física minuciosa para la detección temprana y manejo oportuno
en un contexto donde el pronóstico a menudo es desaante.
Palabras claves: Nódulo de la hermana María José, metástasis cutánea,
adenocarcinoma gástrico, ombligo.
Abstract
The Sister Mary Joseph’s nodule, a medical rarity, constitute an exceptional
nding within the umbilical region that may indicate the presence of an in-
traabdominal malignant neoplasm. A case is reported involving a patient with
a personal pathologic antecedent of chronic gastritis, where physical exami-
nation and diagnostic methods reveled a gastric adenocarcinoma with me-
tastasis. In order to underscore the relevance of a thorough physical exami-
nation to facilitate early detection and timely management within a context
where the prognostic frequently proves challenging.
Key Words: Sister Mary Joseph’s nodule, cutaneous metastases, gastric
adenocarcinoma, umbilicus.
Editor académico:
Dr. Jimmy Martin
Recibido: 31/8/23
Revisado: 13/10/23
Aceptado: 18/10/23
Publicado: 30/10/23
Copyright: © 2023 por
los autores. Presentado
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Introducción
El nódulo periumbilical, también conocido como el nódulo de la hermana
maría José representa una metástasis secundaria a una neoplasia intraab-
dominal (1). La incidencia de este nódulo en neoplasias malignas originadas
en la región abdomino-pélvica presentan la capacidad de generar metástasis
en la región umbilical es del alrededor del 1 al 3% (2). Este hallazgo clínico
es relevante en un examen físico por su posible implicación crucial en la de-
tección temprana de tumor maligno. En este reporte de caso, se destaca la
importancia clínica del nódulo de la hermana María José como un signo valio-
so en el reconocimiento precoz de malignidad gastrointestinal, con el poten-
cial de desencadenar una sospecha diagnostica orientada a realizar pruebas
adecuadas, como endoscopia o estudios de imágenes, lo que permitiría el
diagnóstico oportuno, mejora de los resultados clínicos y la supervivencia del
paciente.
Descripcion del caso
Paciente de 39 años con antecedente de gastritis crónica, acude a la sala de
emergencia por presentar cuadro clínico de 6 meses de evolución caracteri-
zado por dolor epigástrico de moderada intensidad acompañado por pirosis,
distensión abdominal, melenas, rectorragias, pérdida de peso involuntaria de
15 kg aproximadamente, palidez generalizada, astenia e inapetencia.
A la exploración se destaca paciente caquéctico, palidez generalizada con ab-
domen distendido presentando matidez a la percusión y una masa redonda
de bordes regulares, no dolorosa a la palpación e inmóvil con un tamaño de 2
cm x 2cm con tonalidad color piel en región periumbilical. (Fig. 1.)
Figura 1. Nódulo de la hermana María José. Lesión nodular de 2cm x 2cm, de
consistencia dura en la región umbilical.
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Los análisis paraclínicos pusieron de maniesto leucopenia, anemia microcí-
tica hipocrómica y trombocitosis. A demás, se observó una tasa de ltración
glomerular (MDRD) de 59.3 ml/min junto a una hiponatremia hipoosmolar
con osmolaridad plasmática de 273 mOsm/L, liada a hipervolemia. En re-
lación con los indicadores de proteínas, se registró un valor de 5.4 g/dL para
las proteínas totales y de 2.9 g/dL mg para seroalbúmina. Simultáneamente,
los marcadores tumorales analizados exhibieron valores elevados (CA 72-4
47.93 UI y CA 19-9 49.76 U/Ml), aportando así datos adicionales relevantes en
la evaluación del caso.
Los estudios de imágenes solicitados fueron tomografía axial computariza-
da, video endoscopia digestiva alta y video colonoscopia. En la tomografía
axial computarizada de abdomen con contraste se observó un engrosamien-
to concéntrico de la pared gástrica, acompañado de una pérdida del patrón
normal de los pliegues mucosos, lo que sugiere la presencia de un proceso
neoformativo en el estómago. Además, se identicó una lesión subcutánea y
dérmica en la región umbilical con una morfología ovoidea de aspecto sólido,
la cual presentó realce tras la aplicación de medio de contraste. En los cortes
axiales y coronales, se observó un engrosamiento irregular de la pared en el
ciego y el colon ascendente, con una pérdida de la estraticación normal y
presencia de líquido libre en importante cantidad supra e inframesocólico en
relación a ascitis (Fig. 2)
Figura 2. Imágenes de tomografía contrastada de Abdomen.
A y B corte axial, engrosamiento concéntrico de la pared gástrica y pérdida del
patrón normal de los pliegues mucosos, secundario a proceso neoformativo. c
corte axial, en región umbilical lesión subcutánea y dérmica, morfología ovoidea
de aspecto sólido con realce tras la aplicación de medio de contraste, nódulo
de la hermana María José (echa). c y d.corte axial y coronal, en ciego y colon
ascendente engrosamiento irregular de la pared con pérdida de la estraticación
normal. a, b, c y d. líquido libre en importante cantidad supra e inframesocólico
en relación a ascitis.
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El examen endoscópico mostró mucosa congestiva con pliegues engrosados
en el fundus y cuerpo gástrico. Además, se detectó una lesión en el cuerpo
con bordes poco denidos, similar a una fragaria por lo que se tomó una
muestra para biopsia, cuyo resultado fue un adenocarcinoma poco diferen-
ciado de estómago con patrón de anillos de sello pobremente diferenciado e
invasión linfática. También se realizó una colonoscopía que reveló una lesión
tipo mamelonada de aspecto inltrativo en el ciego, junto con una lesión si-
milar más pequeña en el colon ascendente. Ambas lesiones se sometieron
a biopsia, que conrmó neoplasias malignas poco diferenciadas en el colon,
con inmunofenotipo CKA-AE 3 positivo.
El diagnóstico nal fue adenocarcinoma gástrico de células de anillos de sello
con metástasis en región de colón y umbilical. Según el TNM, su estadicación
fue T2N3M1 por lo que se encontraba en un estadio IV con mal pronóstico.
Se realiza sesión de quimioterapia con docetaxel, oxaliplatino, folinato cálcico
y 5 uorouracilo, administrados vía intravenosa, y se procede al seguimiento
del paciente, el cual falleció a los dos meses posterior al inicio del tratamiento.
Discusión
La región umbilical es a menudo pasada por alto, a pesar de que reviste una
importancia crucial en la exploración física. Mas allá de su vínculo con el de-
sarrollo embrionario y fetal, el ombligo es una región donde convergen sis-
temas vasculares y linfáticos claves. Su evaluación minuciosa puede brindar-
nos información valiosa sobre el estado de los tejidos circundantes. Además,
abordar esta zona con la debida atención es esencial para detectar y manejar
de manera temprana condiciones médicas.
El epónimo medico “nódulo de la hermana María José” se emplea para referir-
se una formación nodular presente en la región umbilical, que corresponde
a metástasis secundaria derivada de una neoplasia intraabdominal maligna
y de mal pronóstico (3). Este epónimo tiene su origen en el reconocimiento
a Julia Dempsey, mejor conocida como la Hermana María José, quien fue en-
fermera en St. Mary’s Hospital (hoy en día Mayo Clinic) junto con el Doctor
William Mayo. Fue ella la primera en notar la relación entre la presencia de
este nódulo con neoplasias intraabdominales en algunos pacientes a quienes
preparaba para intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, fue el Dr. Hamilton
Bailey quien formalmente acuñó el nombre del nódulo en honor a la Herma-
na María José en su manual “Physical Signs in Clinical Surgery”, en 1949. (4)
El nódulo de la hermana María José es un signo clínico de infrecuente apari-
ción, esto debido a su incidencia reducida en las neoplasias abdomino-pélvi-
ca, la cual se estima en un rango aproximado de 1 al 3%. Su manifestación
tiene una prevalencia más acentuada en el género femenino en comparación
con el masculino. Su presencia prevalece signicativamente en el 52 % de las
neoplasias primarias de origen digestivo, seguido de los de origen ginecológi-
cos con el 28% (5). En el caso en estudio, el paciente, era del género masculi-
no, con sospecha de neoplasia a su ingreso por su cuadro clínico.
El mecanismo de diseminación que utiliza las neoplasias para llegar a la zona
umbilical no es tan claro, pero existen tres posibles hipótesis: por contigüi-
dad, por vía hematógena y por vía linfática (6). Este fenómeno sugiere una
etapa avanzada de la enfermedad, donde las células neoplásicas han logrado
superar las barreras tisulares y han alcanzado la región umbilical, manifes-
tándose como un nódulo palpable.
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Se presenta como una masa palpable en la región umbilical o periumbilical,
caracterizado por su consistencia rme, e indoloro. Su adhesión a planos pro-
fundos y su tamaño oscila entre un rango de 1.5 a 15 cm (7). Además, puede
presentarse acompañado de ulceras, o suras, o presentar exudados (4). En
términos de su apariencia, exhibe una variabilidad en tonalidades, siendo el
matiz rojo el predominante (66.7%), seguido por apareciendo eritematosa en
varias ocasiones. Contrariamente se han registrado tonalidades negruzcas
(6.7%), azulada (3.3%), tono piel (6.7%), violeta (13.3%) y blanquecino (3.3%)
como atributo a este nódulo en diversos informes clínicos (8). En contrapunto
a las observaciones convencionales, este caso particular exhibe un nódulo
que reeja las características físicas clásica descritas en la literatura, presen-
tando un tamaño aproximadamente 2x2 cm. No obstante, se distingue por su
tono piel, lo cual contribuyó a que pasara inadvertido durante la evaluación
inicial en el momento de ingreso.
En la ultrasonografía abdominal entre las características ecográcas desta-
can masa hiperecogénica con bordes gruesos bien delimitados, de aspecto
redondeado, no colapsable a la presión (9). Por otro lado, en tomografía de
tórax se puede evidenciar como una imagen de características tumorales, hi-
perdensa, generalmente de bordes regulares, que capta contraste en zona
umbilical (10), que a menudo no suele ser descritas en los informes de imáge-
nes, como ocurrió en nuestro caso, por su rara incidencia.
Siendo el nódulo de la hermana María José una masa en pared abdominal, es
más accesible realizar una biopsia con herramientas mínimamente invasivas.
La prueba de elección es la Punción y Aspirado con aguja Fina (PAAF), cuyo
objetivo es denir características histopatológica e inmunohistoquímicas que
permitan denir el origen de la neoplasia (11). De esta manera, descartar la
posibilidad de una lesión maligna, dado que su presencia en un 30% puede
indicar la primera manifestación de una neoplasia intraabdominal (12).
En nuestro caso, aunque no se llevó a cabo una biopsia directa del nódulo, se
procedió a la obtención de muestras de la región gástrica y colónica a través
de endoscopía digestiva alta y baja. Los resultados revelaron adenocarcinoma
poco diferenciado. Los hallazgos inmuhistoquímicos mostraron positividad
para CKAE- AE3 y Ki 67 (60%), caracterizando asi el perl de la neoplasia gás-
trica. Adicionalmente, se identicó una neoplasia poco diferenciada de colon
con inmunohistoquímica CKAE-1 positiva. En conjunto, estos resultados res-
paldan la presencia de una neoplasia gastrointestinal, especícamente ade-
nocarcinoma gástrico de células de anillo de sello con metástasis en colon.
Su identicación precoz podría ayudar a realizar un diagnóstico temprano, y
contribuir al tratamiento oportuno de la neoplasia primaria con quimiotera-
pia o radioterapia agresiva o en su defecto cirugía curativa que aumentaría
la sobrevida del paciente. El hallazgo del nódulo de la hermana María José es
considerado como signo de mal pronóstico, siendo la supervivencia media
de 2- 11 meses a partir de la identicación de esta metástasis umbilical (13).
En nuestro paciente, la supervivencia fue de 4 meses posterior al ingreso ini-
cial a pesar de haber recibido quimioterapia con Docetaxel y Oxaliplatino.
Conclusión
El caso presentado resalta la importancia de un examen físico minucioso y
detallado, en una zona poco explorada en los y las pacientes. La presencia del
nódulo de la hermana María José en la región umbilical, aunque infrecuente,
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puede ser indicativo revelador de neoplasias intraabdominal de mal pronós-
tico, como en este caso, donde se conrmó un adenocarcinoma gástrico de
células de anillo de sello con metástasis en colon. Además, la historia de epó-
nimo subraya la importancia de la observación clínica y la colaboración inter-
disciplinaria en el campo médico. Aunque la supervivencia en casos similares
suele ser limitada debido al estado avanzado de la enfermedad, la detección
temprana de este signo puede proporcionar una valiosa oportunidad para el
abordaje y manejo de una neoplasia interna con el n de mejorar la supervi-
vencia y calidad de vida del paciente.
Contribución de los autores
El primer autor, la Dra. Lozada, sumió un papel central como líder del pro-
yecto. Fue la responsable de concebir y diseñar la investigación, así como de
llevar a cabo la recopilación de datos clínicos y revisión bibliográca. Además,
se encargó de redactar el manuscrito, asegurando que se siguieran rigurosa-
mente las pautas éticas y metodológicas. Su contribución fue fundamental
para la creación del marco de trabajo del estudio.
El segundo autor, la Dra. Torres, aportó su experiencia clínica en el campo de
la medicina interna. Su principal tarea fue revisar y resumir la literatura cien-
tíca existente relacionada con el nódulo de la hermana María José. Esto per-
mitió contextualizar los hallazgos del estudio en el contexto médico actual.
El tercer autor, el Dr. Cuenca, participó activamente en la revisión crítica del
artículo. Realizó sugerencias para mejorar la claridad y la coherencia del tex-
to, además de vericar la precisión de los datos presentados.
El cuarto autor, la Dra. Franco, aportó signicativamente con imágenes que
enriquecieron el artículo. Se encargó de capturar y seleccionar imágenes re-
levantes del paciente para ilustrar los hallazgos del estudio. Además, propor-
cionó descripciones detalladas de estas imágenes, lo que permitió una com-
prensión más completa de los datos visuales presentados en el artículo.
Declaración ética
La información de este caso clínico ha sido presentada de forma anónima y
que resguarda la identidad y condencialidad de la información.
Declaración de disponibilidad de datos
Los datos que respaldan las conclusiones de este estudio están disponibles
previa solicitud razonable al autor correspondiente. Los datos no están a dis-
posición del público debido a restricciones éticas o de privacidad.
Conictos de intereses
Los autores declaran no tener ningún conicto de interés.
Financiamiento
Los autores declaran no recibir un nanciamiento especíco para la realiza-
ción del presente estudio.
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Detectando lo inusual: nódulo de la hermana María José
ORCID
Katherine Lozada Marquez https://orcid.org/0000-0002-5297-3168
Stefanie Torres Cedeño https://orcid.org/0009-0007-3093-4233
Luis Cuenca Cuenca https://orcid.org/0009-0005-3419-5920
Referencias
1. Venceslas Acko U, Acko-Ohui E, Ouattara , Abbe F, Coulibaly Z, Kouao
JP. Sister Marie Joseph nodule and Krükenberg’s tumor: rare association
revealing a gastric adenocarcinoma. Radiology Case Reports. 2021 August;
16(10): p. 2984-2988.
2. Chalya , Rambau PF, McHembe MD, Mabula JB. Sister Mary Joseph’s
nodule at a University teaching hospital in northwestern Tanzania: a retros-
pective review of 34 cases. World Journal of Surgical Oncology. 2013 julio;
11(151).
3. Boufettal , Hermas , Mahdaoui , Noun , Samouh. Nodule de Soeur-Ma-
rie-Joseph: à propos d’un cas. Imagerie de la Femme. 2011 June; 21(2).
4. Hunis M, Hunis A. The Sister Joseph’s Nodule Historical Perspective
Presentation of a Clinical (Own) Case Discussion and Review of the Literature.
J Health Care and Research. 2020 Octuber; 1(3).
5. Marinho Perpetuo RB, Miranda Gouveia , Lima Da Rocha GA, Costa
Araújo , Dolzany Rosales FH. Revisitando a semiologia à beira leito: o nódulo
umbilical metastático de Irmã Maria José – relato de caso. Brazilian Journal of
Health Review. 2022 Fevererio; 5(1).
6. Achar N ,OKMKBRBZ. Sister Mary Joseph’s Nodule of a Gastric Origin:
About a Case and Literature Review. Medical Journal of Clinical Trials & Case
Studies. 2019 February; 3(1).
7. Tso S, Brockley J, Recica H, Ilchyshyn. Sister Mary Joseph’s nodule: an
unusual but important physical nding characteristic of widespread internal
malignancy. British Journal of General Practice. 2013 Octuber; 63(615).
8. Dae-Lyong H, Min-Young Y, Jun-Oh S, Hoon-Soo K, Hyun-Chang K,
Byung-Soo K, et al. Benign Umbilical Tumors Resembling Sister Mary Joseph
Nodule. Clinical Medicine Insights: Oncology. 2021 January; 15(1-5).
9. Espinel , Pinedo , Ojeda , Guerra-del-Río. Sister Mary Joseph´s nodule.
Revista Espanola De Enfermedades Digestivas. 2016 February; 108(2).
10. Wroński M, Kluciński A, Krasnodębski W. Sister Mary Joseph Nodule.
Journal of Ultrasound in Medicine. 2014 July; 33(3).
11. Selfa Muñoz A, Calzado-Baeza S, Palomeque-Jiménez A. Nódulo de
la Hermana María José. Revista Andaluza de Patologia Digestiva. 2015 Julio;
38(4).
12. González-Romero N, Aza-Martínez , Cancho-Galán , Gómez-Muga ,
Urigoitia-Ugalde , Izu-Belloso. Nódulo de la Hermana María José. Serie de ca-
sos. Medicina Cutánea Ibero-Latino-Americana. 2019; 47(2).
13. Iwata Y, Kinoshita , Kimura K, Komori K, Hayashi D, Akazawa , et al. A
long-term survival case of Sister Mary Joseph’s nodule caused by colon can-
cer and treated with a multidisciplinary approach. Nagoya Journal of Medical
Science. 2019 May; 81(2).
